Es la prominencia ósea perteneciente al hueso fémur que se puede palpar en la cara lateral y superior del muslo, por debajo de las crestas iliacas, situada muy próxima a la cadera; de hecho, es una parte fundamental para el correcto funcionamiento y movilidad de la articulación coxofemoral (o cadera para el común de la población) que es como se le conoce a esta articulación. Para completar la información en relación a la trocanteritis, nos queda por conocer la «bursa» o bolsa serosa. Se trata de una especialización de un tejido para mejorar y adaptar las cargas que reciben ciertas estructuras; es decir, que las bursas existentes en el trocánter reparten y distribuyen las cargas tendinosas de la musculatura de la pelvis y de la cadera permitiendo una mejora en la funcionalidad biomecánica y previniendo lesiones.

Por todo esto, a eta lesión la denominaremos como trocanteritis o bursitis trocantérea, porque existe «-itis»; es decir, inflamación de la bolsa serosa situada en el trocánter.

Bien, ahora que conocemos una de manera sencilla qué es esta lesión y la anatomía propia de esta zona, vamos a seguir indagando para conocer por qué se produce, en qué población es más frecuente y a qué edades, y cómo lo podemos trabajar para tratar la lesión e incluso cómo lo podremos prevenir para que no tengamos una recaída.

¿CÓMO SE PRODUCE LA TROCANTERITIS?

Hasta ahora hemos hablado del trocánter, de la bursa, y de su repercusión en la articulación coxofemoral o cadera. Pero esto forma parte de un sistema biomecánico más complejo, donde tienen relación tanto por el movimiento como por la anatomía otras articulaciones como el pie, tobillo, rodilla, pelvis y lumbares; sin olvidar de los múltiples músculos que en estas articulaciones intervienen. Y como las variables que pueden ocasionar esta lesión son muchas, vamos a mencionar una de las vías de lesión como ejemplo para visualizar que cuando algo no se mueve bien en el cuerpo, puede repercutir en otra parte ya sea por sobrecarga o mal adaptación biomecánica.

Imaginemos un esguince tobillo que ha provocado una alteración en el patrón de la marcha o un ligero cambio en el apoyo del pie en el suelo. Esto va a modificar inexorablemente a la activación de los músculos plantares y de la pierna como el músculo sóleo, tibial anterior y posterior y peroneos generando una rotación tibial. Desde este punto, ya ha cambiado la articulación de la rodilla por el problema de un tobillo; y ésta a su vez, puede provocar una adaptación de la cadera para compensar el problema de la rodilla. O quizás la rodilla no he tenido ninguna variación
biomecánica, y es directamente la articulación de la cadera la que cambia para compensar el «nuevo apoyo» del pie o incluso si la persona para evitar el dolor o quizás por una inconsciente protección de su tobillo hace una rotación coxofemoral, tendríamos una adaptación de esta articulación por el problema del esguince.

Y ésta vía o cadena de lesión, puede venir tanto desde el pie-tobillo, como desde arriba: desde las lumbares y la pelvis. Y una de estas cadenas lesiones muy sencillas de ver y entender podría ser que una persona que pasara mucho tiempo sentada en la oficina, con el paso de las horas, días, semanas, años generará el acortamiento del músculo psoas-iliaco y provocar un flexo o flexión de cadera, cambiando el patrón y distribución de todas las cargas de la cadera.

Los problemas que más habitualmente influyen en la cadera son un varo y valgo de tobillo, pie plano o caída del arco plantar, flexo de rodilla, valgo y varo de rodilla, hiperlordosis lumbar, bloqueo sacro-iliaco, discopatía lumbar (hernia o protusión discal).

¿QUÉ EFECTOS TIENE?

Con todo lo anterior, hemos visto cómo una parte de cuerpo puede alterar y/o provocar un provocar una trocanteritis o bursitis trocantérea.

Y ahora, conozcamos cómo se produce el efecto lesivo e inflamatorio sobre el trocánter y la bolsa serosa: una de esas adaptaciones o modificaciones biomecánicas que sufría la articulación de la cadera provocan cambios sustanciales en las tensiones y cargas que los tendones que se insertan en el trocánter sufren. Sobre todo, son los músculos glúteo medio y glúteo menor tan importantes, no solo al caminar sino en la postura corporal misma por su relevancia en la estabilidad de la pelvis y el cuerpo en el equilibrio lateral, cuyos tendones van a transmitir ese aumento de tensión y carga; y cuando ésta es excesiva y genera una fricción que la bursa no es capaz de adaptar, comienza el proceso inflamatorio.

Este proceso no solo implica inflamación, sino también dolor, impotencia funcional al no ser el paciente capaz de realizar la suficiente fuerza en abducción y, por tanto, tener una debilidad
de este grupo muscular; hinchazón en ocasiones.

¿CUÁL ES SU PREVALENCIA? ¿A QUÉ PARTE DE LA POBLACIÓN AFECTA CON MÁS FRECUENCIA?

El segmento poblacional que más sufre de esta lesión es la mujer de entre los 40 y 60 años en una proporción de 4 a 1; siendo cuatro veces más probable que la mujer sufra de una bursitis trocantérea que el hombre.

Por otro lado, también es habitual esta lesión entre un grupo reducido y muy determinado de deportistas: los porteros de futbol 11, de futbol sala y de balonmano por los numerosos impactos que reciben en la cadera y el trocánter con su actividad.

¿CÓMO PUEDO TRATAR LA TROCANTERITIS?

Después de tener un dibujo sobre qué es esta lesión, cómo se puede producir y a qué personas es más probable que afecte, vamos por fin a intentar dar luz a este problema y exponer los diferentes tratamientos que pueden ayudarnos en este latoso y doloroso problema.

Como hemos mencionado en otros posts, será de vital importancia por parte del fisioterapeuta realizar una entrevista clínica completa, detallada y profunda tanto sobre los aspectos mecánicos de la cadera y el trocánter del paciente, como por el resto de estructuras corporales que puedan tener relación con el problema, como son el pie, el tipo de apoyo plantar, el tobillo, la rodilla, las lumbares y la pelvis; en resumen, toda la cadena cinética que abarca a la extremidad inferior. Además de realizar la anamnesis teniendo en cuenta estas estructuras que posteriormente exploraremos y analizaremos con detalle tanto su función como su movimiento como parte de toda la cadena, es preciso conocer también si existen otras lesiones de interés, enfermedades, si toma medicación, si tiene alergias y si ha sido intervenido quirúrgicamente.

Una vez que se haya realizado la primera parte del tratamiento que consta de la anamnesis y la exploración, y hemos diagnosticado una bursitis trocantérea o trocanteritis, vamos a mencionar el tratamiento que se ha de seguir para terminar exitosamente (esto es, realizar todas las actividades sin dolor) con esta lesión.

En primer lugar tendremos que resolver el problema de la inflamación y el dolor para devolver más funcionalidad a la cadera, disminuyendo el roce que la bursa trocantérea sufre.
Para conseguir este propósito, la fisioterapia cuenta con las siguientes herramientas:

• Punción seca: para tratar los músculos que estén hipertónicos, esto es, muy tensos, duros, contracturados, ya que el roce, sufrimiento e inflamación en el trocánter se produce por un desbalance de las fuerzas de la musculatura de la cadera y la pelvis.
• Relajación o inducción miofascial: con la misma finalidad anterior, se emplean técnicas suaves e indoloras para manipular las fascias y conseguir normalizar el tono muscular de todas las partes implicadas.
• Crioterapia: aplicación de frío local como potente antiinflamatorio y analgésico.
• Terapia con ondas de choque: ya que han demostrado ser muy resolutivas en este tipo de problemas.
• Educación del paciente para el manejo del dolor.
• Educación postural  del paciente para readaptar tanto sus actividades laborales y del día a día para hacerlas más ergonómicas.
• Kinesiotaping o vendaje neuromuscular: esta herramienta nos servirá para ayudarnos a conseguir el equilibrio de fuerzas musculares que han de estar presentes en el apoyo monopodal durante la marcha.

En segundo lugar, toda vez que hayamos conseguido disminuir la inflamación y el dolor; y por tanto, hayamos mejorado también en la funcionalidad de la cadera, es el turno  de recuperar la fuerza muscular, la flexibilidad y la amplitud articular completa y sin dolor.

Para ello, la fisioterapia cuenta con herramientas propias del control motor y la propiocepción. Éstas se aplicarán siempre adaptando las posibilidades y el dolor del paciente.

En la primera fase, lo más recomendable son los ejercicios isométricos, ya que tienen un efecto analgésico al mismo tiempo que fortalecen y readaptan tanto al tendón como al músculo a las cargas. Continuaremos con ejercicios anisométricos, esto es, excéntricos y concéntricos, cuya finalidad será la recuperación de la fuerza y correcta función muscular.

La aplicación de estos ejercicios se realizará sobre la musculatura glútea, en especial sobre el músculo glúteo medio y glúteo menor; sin olvidarnos de la parte lumbar, abdominal, pélvica y la parte flexora y aductora del muslo y la cadera; ya que el éxito terapéutico será alcanzado cuando equilibremos y normalicemos el tono y la fuerza muscular que interviene en los movimientos de la cadera.

Los ejercicios de propiocepción, el entrenamiento de la coordinación y el equilibrio y la reeducación de la marcha serán las herramientas que terminarán por otorgar la completa función e independencia al paciente para recuperar su vida normal e incluso su actividad deportiva.

¿CÓMO PREVENIR UNA TROCANTERITIS?

• Teniendo en cuenta una correcta adecuación de las cargas, tanto en deportistas de alto o medio nivel, como en senderistas de fin de semana.
• Personas que no hayan tenido mucha actividad física en los últimos meses, han de tener cuidado al andar en terreno cuesta arriba por su mayor carga, o en un terreno no uniforme, de montaña por las irregularidades del terreno que exigen un mayor equilibrio monopodal; y; por tanto, más carga sobre la musculatura, los tendones y la articulación.
• Tener precaución para evitar caídas o impactos en la región inflamada.
• Protecciones en caso de los porteros, cono ropa adaptada para absorber mejor los impactos que sufren en sus múltiples caídas.
• Fortalecer toda la musculatura implicada, tanto los glúteos como el resto de estabilizadores de cadera y pelvis, sin olvidar la musculatura de la región lumbar, pélvica y de la extremidad inferior por su repercusión biomecánica.
• Mejorar movilidad de la cadera y flexibilidad.

Comúnmente lo conocemos como ciática, pero técnicamente se trata de una ciatalgia; es decir, de un dolor del nervio ciático.

Este problema tan común suele ser muy doloroso y puede afectar a una o a dos piernas, generando dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad muscular (aunque en ocasiones aparecen más de un síntoma simultáneamente).

Pero vamos a entender un poco más sobre esta lesión, de qué se trata, por qué se produce, y qué podemos hacer para solucionarlo

¿QUÉ ES LA CIÁTICA? ¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?

Es la dolencia que surge por la afectación del nervio ciático. Este nervio es el más relevante de la zona lumbar y de las piernas, y también el más grande.

Para entender bien el dolor que provoca la ciática, es imprescindible saber su recorrido: su inicio, en la zona baja de la espalda (zona lumbar) y va bajando hasta que sus raíces nerviosas salen de la medula espinal y se extienden por la región posterior de glúteos, muslo, pierna y pie.

El dolor que produce la ciática es un dolor de tipo nervioso, lacerante, agudo e intenso; cuya extensión puede ser en todo su recorrido o en una parte del mismo.

La lesión se produce por una irritación o compresión del nervio ciático. Los síntomas de la ciática son dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad muscular y pueden ir desde la parte lumbar y sacro-iliaca, extendiéndose por la zona glútea y la cara dorsal del muslo y de la pierna llegando incluso hasta el tobillo, el pie y los dedos.

¿POR QUÉ SE PRODUCE?

Se produce cuando hay un pinzamiento del nervio ciático; es decir, una presión, compresión o irritación neural que puede ser mantenida o con una gravedad tal que genera cambios tisulares en el propio nervio; afectando de esta manera a la fisiología propia del nervio, y por tanto, ser responsable de su mal funcionamiento y como consecuencia generar los síntomas mencionados anteriormente.

¿Y qué o quién genera el pinzamiento o compresión del nervio? Lo hacen las siguientes estructuras corporales: hernia de disco o protusión discal de la columna, contractura muscular lumbar, por alteración de la fisiología del nervio, por malas posturas mantenidas en el tiempo, por traumatismo directo, por presión mantenida, por disfunción de la articulación sacro-iliaca, por espolón óseo, diabetes, tumor o estrechamiento de la columna.

¿CÓMO SE TRATA LA CIÁTICA? ¿QUÉ PUEDE HACER LA FISIOTERAPIA POR LA CIÁTICA?

Y ahora viene la parte dedicada al tratamiento fisioterápico, ahí donde la fisioterapia puede ayudarte a resolver el dolor de ciática y mejorar también en los diferentes parámetros físicos, como son la fuerza, estabilidad y sensibilidad que hayan podido quedar afectados a causa de esta lesión.

Hemos de incidir antes de todo, que es muy aconsejable el estudio mediante RNM y electromiografías o potenciales de acción en caso de persistir este problema durante mucho tiempo, ya que suele haber una alteración no solo funcional sino tisular del propio tejido, y de esta manera, podremos abordarlo con mejores garantías de éxito.

Antes de entrar de lleno en lo referente al tratamiento que realiza el fisioterapeuta, será totalmente necesario conocer toda la historia clínica del paciente, desde antecedentes familiares y personales, hasta si toma medicación, si ha sido intervenido quirúrgicamente, su actividad física habitual, lesiones pasadas, tipo de trabajo y cualquier otro dato relevante sobre su columna lumbar, pelvis, cadera, rodilla, muslos y piernas.

Cuando hemos dedicado el tiempo y atención necesarios tanto para la anamnesis como para el diagnóstico, pasaremos al tratamiento de las regiones afectadas y a las causas de las mismas para resolver el problema.

Lo dividiremos por partes para mejorar el entendimiento de la ciática, pero todo en el cuerpo es indivisible y está relacionado anatómica y funcionalmente:

• NERVIO CIÁTICO: trabajaremos con técnicas de neurodinamia para movilizar el nervio y favorecer su deslizamiento por los tejidos y mejorar su fisiología, disminuyendo su inflamación.
• MANIPULACIONES VERTEBRALES: gracias al estudio global del cuerpo y a las manipulaciones osteopáticas podremos restaurar la biomecánica lumbar y pélvica y permitir que el correcto movimiento de la columna no genere un pinzamiento del nervio ciático.
• MUSCULATURA: cuadrado lumbar, psoas, zona glútea y musculatura del miembro inferior, las cuales se podrán trabajar con punción seca o masoterapia entre otros.
• LIGAMENTOS: ligamentos iliolumbares e intervertebrales, trabajaremos con estiramientos y técnica de cyriax entre otras.
• REEDUCACIÓN POSTURAL: para tener un tono muscular regular sin desequilibrios de hipertonía o hipotonía.
• CONTROL MOTOR: Ejercicios pautados para realización de manera autónoma, con el objetivo de atacar a la causa del problema y evitar que aparezca sintomatología

Y si ya hemos tenido la temida y famosa ciática, ¿QUÉ PODEMOS HACER PARA QUE NO SE REPITA? ¿CÓMO SE PUEDE PREVENIR?

Parte del trabajo de la fisioterapia consiste en la educación del paciente en cuanto a higiene postural, ergonomía en el trabajo, ejercicio terapéutico e incluso autotratamiento con sencillas técnicas de neurodinamia y de cadenas musculares.

En el caso de existir una hernia de disco o una protusión discal, además de los ejercicios, será necesario acudir a tu fisioterapeuta de referencia para realizar las manipulaciones pertinentes cada cierto tiempo y mantener la lesión a raya.

Como ejercicios complementarios para fortalecer todo el cuerpo y en especial la espalda y abdomen para proteger nuestros discos intervertebrales y nuestros nervios, es recomendable el fisio.pilates, la natación y el yoga, dirigidos siempre por un especialista que sea capaz de indicar las adaptaciones pertinentes a cada paciente basándose en su grado de lesión.

En nuestro caso, recomendamos el fisio.pilates, en la que combinamos los beneficios del pilates con la formación sanitaria de la fisioterapia para realizar una actividad con gran valor terapéutico que puede servirnos para mantener a raya esta lesión y no volver a sufrirla en el futuro.

Son muchos los pacientes que han sentido un dolor en la planta del pie y han acudido a la consulta de fisioterapia por este motivo. Y es que el pie es una máquina muy compleja formada por múltiples huesos de diversas formas, múltiples articulaciones y músculos que van a permitir y adaptarse a cada irregularidad del terreno en cada uno de los apoyos. Esta maquinaria que es el pie es el resultado de la evolución de miles de años de biología cuyo resultado es una fascinante adaptación al medio; es decir, que es capaz de responder con micro y macro movimientos cuando realizamos un apoyo durante la marcha o la carrera, en terreno irregular e inestable, y, además, proporcionarnos el equilibrio suficiente para mantenernos en posición bípeda con solo dos puntos de apoyo.

Sin embargo, en la sociedad occidental en que vivimos, estamos perdiendo facultades y mal adaptando al pie con calzados inadecuados, con bajos estímulos al pie. Por aquí, puede venir parte del problema de los dolores del pie.

¿QUÉ ES LA FASCITIS PLANTAR?

La fascitis plantar es una lesión recurrente tanto en deportistas como en personas sedentarias que ocurre cuando se inflama la fascia plantar dando como resultado un dolor en la planta del pie.

La fascia plantar es un tejido muy grueso situado en la planta del pie cuya función es mejorar la adaptación con la que el pie se apoya en el suelo; y también mantener el arco abovedado plantar. Colabora en la biomecánica del pie al absorber y liberar energía (elástica) durante actividades como andar, correr y saltar.

Suele generar dolor en la región de su inserción en el hueso calcáneo (talón del pie), aunque también puede producir dolor en la parte del arco plantar (la parte media de la fascia plantar) o más raramente, en la zona distal de inserción, en la base de los dedos.

¿POR QUÉ SE PRODUCE?

Como mencionábamos, afecta tanto a deportistas como a personas sedentarias; aunque no por las mismas razones. Vamos a indagar las razones en cada caso para que posteriormente le pidamos poner un remedio adaptado a cada paciente.

En deportistas, la fascitis plantar se produce por sobrecarga o sobreuso: es el exceso de energía acumulada tras cada impacto del pie con el suelo y su posterior propulsión una de las causas que produce una degeneración y lesión de la fascia plantar.

Aunque no es la única: una pronación excesiva de la articulación subastragalina; es decir, una biomecánica del pie mal adaptada es también otra causa que genera una tensión excesiva de la fascia plantar, y, por tanto, colabora en su lesión.

Y, por último, una mala técnica de carrera que nos van a inducir un mal apoyo del pie en el suelo, pueden ser otros motivos que ocasionen esta dolorosa y tediosa lesión.

Y compartiendo algunas causas de la lesión de la fascitis plantar entre deportistas y personas sedentarias estarían las siguientes:

Calzado inadecuado: ya que no va a permitir la compleja adaptación de la maquinaria del pie en el suelo; y, por tanto, puede generar una tensión en la propia fascia plantar.

La pronación del pie o alguna lesión o problema en rodillas o caderas van a generar una biomecánica inadecuada, predisponiendo a la fascia plantar a soportar una carga mayor de la que le corresponde, terminando con el tiempo en su degeneración e inflamación.

Y, por último, la fascia plantar en personas poco activas físicamente puede quedar afectada cuando tenemos debilidad de la musculatura intrínseca del pie (interóseos, flexor corto dedos, abductor corto del 1º dedo, flexor corto del 1º dedo, abductor corto del 5º dedo, lumbricales, cuadrado plantar, etc.).

¿CÓMO VAMOS A SOLUCIONAR LA FASCITIS PLANTAR?

El tratamiento de la fascitis plantar va a ser complejo y específico de cada persona en función del origen de su lesión y del estado de su fascia plantar.

Hemos mencionado anteriormente las diferentes causas de la fascitis plantar, sobre las que habrá que trabajar individualmente, bien sea mejorando la técnica de carrera, fortaleciendo la musculatura específicamente débil, cambiando el tipo de calzado y adecuarlo a la actividad y a las características del paciente, diseñando un plan de entrenamiento adecuado y adaptado en caso de sobrecarga en deportistas.

Más allá de eso, vamos a hablar sobre el tratamiento que la fascia plantar va a recibir propiamente:

En primer lugar, la terapia manual, ya sea mediante osteopatía o terapia manual ortopédica, nos interesa que las diferentes articulaciones tanto del pie como del tobillo tengan la movilidad adecuada para que la biomecánica no se vea afectada. Por tanto, con técnicas de manipulación osteopática vamos a restaurar la movilidad el pie, dedos, tobillos, rodillas, caderas y lumbares cuando sea necesario.

Por otro lado, la masoterapia o el masaje en la fascia plantar es esencial. El objetivo de esta técnica es quitar tensión de la fascia plantar, reducir ese exceso de carga que está recibiendo la fascia que ha provocado su inflamación y su posterior lesión.

Si bien es cierto que la masoterapia es crucial en el tratamiento, son muchas las veces en que los fisioterapeutas recomendamos que los propios pacientes se auto masajeen sus propios pies. Lo solemos indicar con una pelota de tenis o de golf (que al ser mas pequeña y dura podemos incidir mejor en algunos puntos) en el suelo para realizar masaje de los diferentes puntos de tensión de la fascia plantar.

En los casos donde además persiste la inflamación, el auto masaje lo indicamos con una botella de agua de medio litro (por el tamaño) congelada, ya que el frío va a tener un doble efecto: por un lado, es un antiinflamatorio natural y conciso en el punto de aplicación; y, por otro lado, actúa también de analgésico. Y a esto se le suma el propio masaje con la botella, cuya misión es la que hemos comentado antes, reducir la tensión excesiva que soporta la fascia planar.

Trabajaremos con estiramientos y masoterapia en los gastrocnemios medial y lateral, soleo y el resto de la cadena muscular posterior por su implicación biomecánica en el tobillo-pie y por su unión fascial a través del talón con la propia fascia plantar. Este tipo de intervención lo vemos apoyado por el estudio que mencionamos a continuación: Plantar Fasciitis: A Concise Review de Emily N Schwartz y col. 

La punción seca se ha visto efectiva en determinados casos de fascitis plantar, cuando existe algún punto gatillo muscular que o bien induce una mayor tensión de la fascia plantar, o bien genera un dolor irradiado similar a la fascitis plantar.

Otro de los tratamientos que vemos con gran eficacia en la consulta y en la evidencia científica es la aplicación de vendaje, ya que ayudamos a descargar la fascia.

Y también el ejercicio terapéutico por su doble o incluso triple vertiente: mejorar la debilidad muscular, corregir la biomecánica inadecuada, y, por último, realizar ejercicios correctivos como agarrar con la flexión de las falanges una toalla en el suelo.

Aunque no es un tratamiento del fisioterapeuta per se, sí que es parte del tratamiento complejo y global que ha de recibir el paciente: la derivación a otro profesional sanitario. Y en el caso de la fascitis plantar, no puede ser otro que el podólogo. Ya que puede ser imprescindible la confección de órtesis o plantillas, bien para cambiar la biomecánica del pue del paciente, o para servir como coadyuvante en la disminución de la carga que reciba la fascia. Ya que como mencionábamos unos párrafos atrás, con la existencia de una pronación excesiva del pie, la fascia planar está sometida a una carga mayor de la soportada fisiológicamente.

La migraña, también conocida como jaqueca, es el dolor severo, incapacitante, de carácter pulsátil u opresivo, que afecta generalmente a un lado de la cabeza (hemicraneal) aunque también puede repercutir sobre todo el cráneo; siendo característicos y reconocibles tanto el aura (esa sensación de presión extra craneal previa al dolor fuerte) como el dolor retro ocular (dolor en el ojo o detrás del mismo). En ocasiones, se acompaña de náuseas y vómitos, así como de intolerancia a la luz y ruidos fuertes (fotofobia y fonofobia respectivamente).
Sin entrar en muchos más detalles sobre las características de la migraña y su diferencia con la cefalea tensional, que podéis encontrar en el apartado de lesiones; vamos a desengranar los mecanismos y tratamientos que empleamos en la clínica de fisioterapia.

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA MIGRAÑA?

Sabemos por la literatura científica que la migraña es más frecuente en mujeres que en hombres. También podemos ver ligada esta lesión con disfunciones de carácter hormonal; que en el caso de las mujeres está frecuentemente relacionado con la menstruación.

También sabemos que existe un origen inflamatorio en dicha patología. Mediante el estudio y la experiencia hemos visto una relación entre determinados tipos de alimentos y la migraña. Y también algunas disfunciones y mal funcionamientos del aparato digestivo, así como intolerancias alimentarias, con la migraña.

Existe una correlación clara con la herencia; así como con los cambios de tiempo atmosférico, otras enfermedades, medicación y alteración de la tensión arterial.
Y por último, la causa de las migrañas recurrentes está asociada también a patrones de estrés no adaptativos.

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

Como hemos podido leer en el apartado anterior, las razones que pueden ocasionar este tormentoso problema son muchas y variadas; y pueden aparecer de forma aislada o sumarse entre algunas de ellas en los pacientes, siendo el origen de la migraña. Por tanto, para acertar en la diana de esta patología y por tanto optar a tener el mejor resultado, una de las claves será dilucidar por dónde reside el problema para poder atajarlo en la raíz del mismo.

Y como no puede ser de otra manera, todo empieza con una anamnesis exhaustiva; es decir, una entrevista clínica profunda donde el fisioterapeuta preguntará los antecedentes familiares, enfermedades actuales y pasadas, medicación, estado hormonal, analíticas, lesiones pasadas y/o actuales, accidentes, estilo de vida (actividad física), calidad del descanso nocturno, alimentación, digestiones, actividad laboral y estrés.

Son muchas las preguntas que deben hacerse y muchas las respuestas que el fisioterapeuta ha de procesar para encaminar el tratamiento en una dirección u otra.
Antes de continuar ahondando en el tema, hemos de reconocer las famosas banderas rojas, aquellas que nos suscitan alarma donde el paciente ha de acudir sin dilación al médico para que realice un examen de otra índole. Y también será necesario colaborar con otros especialistas y profesionales sanitarios en aquellos casos en que la fisioterapia por sí misma, no pueda abordar el problema o sea necesario complementarlo con un abordaje multidisciplinar; como por ejemplo, contando con el tratamiento y apoyo de neurólogos, nutricionistas, licenciados en la actividad física, psicólogos y psiquiatras, digestivos, endocrinos.

Con todo lo mencionado hasta ahora, podemos hacernos a la idea de la complejidad de esta patología y la importancia en reconocer las diferencias entre la sintomatología,
su desarrollo y su evolución para abordarla desde un punto de vista acertado.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

En cuanto a la fisioterapia se refiere, vamos a trabajar sobre múltiples niveles:

Actividad física: por un lado nos puede interesar que la persona trabaje determinados músculos del cuello y de la espalda para fortalecer y conseguir un correcto tono y control motor.  Como por ejemplo, el trabajo específico en los multífidos cervicales y los suboccipitales. Por otro lado, nos interesa adaptar los ejercicios a las características y estado de salud del paciente para restaurar las funciones neuro-mecano-sensitivas; por decirlo de otra manera, rehabilitar la capacidad del sistema nervioso central con el sistema muscular, ligamentoso y articular del paciente.

Contracturas cervicales: las contracturas de los músculos trapecio, angular, suboccipitales, semiespinoso, largo del cuello entre otros. Estos músculos pueden ocasionar problemas en el funcionamiento biomecánico cráneo-cervical y cérvico-dorsal; y ser responsables también de un desajuste a nivel del procesamiento del dolor en el sistema nervioso central. Empleamos en estos casos la punción seca y la masoterapia como tratamientos estrella.

Tensiones craneales y mandibulares: los músculos maseteros, pterigoideos, temporales, y otras tensiones que pueda haber en el cráneo, han de ser tratadas porque pueden ser responsables del dolor.

Trabajar sobre el sistema diafragmático como puerta a las tensiones de la región abdominal. Y enseñar la respiración abdomino-diafragmática, para la correcta oxigenación de la sangre, y tener los beneficios que nos reporta a nivel del sistema nervioso vegetativo mejorando el estrés.

Postura y ergonomía en puesto de trabajo: con la fuerte introducción de las tecnologías en nuestras vidas, raro es el paciente que no adopta posturas fatídicas para la salud del cuello cuando emplea el móvil, Tablet u ordenador portátil. Por tanto, es necesario corregir esto, ya que pasamos muchas horas cada día, prácticamente todos los días, semanas, meses, años… y para ello, vamos a instruir con el conocimiento de cómo ha de ser la corrección y adaptación en cada caso; tomar consciencia corporal para acordarse a lo largo del día del error postural; y cómo podemos resolverlo en cada situación.

Sistema nervioso central y señal del dolor: identificar y reenseñar las órdenes del sistema nervioso central y el dolor: en ocasiones el problema de la migraña se debe a un fallo en el centro neurálgico que controla el dolor (recuerda que el dolor solo existe en el cerebro). Pudiendo existir un dolor real en el paciente, sin embargo, no existir ningún tipo de daño biológico responsable.

Pautas nutricionales: el chocolate, el gluten, el alcohol, los lácteos, y otros alimentos (dependerá del paciente) pueden estar relacionados con algunas migrañas.

Consejos de cómo llevar un estilo de vida más saludable: desde la mejora del descanso nocturno, la práctica de actividad física diaria, la ingesta adecuada de agua; y la corrección de estilos de vida perniciosos como el sedentarismo, la preocupación excesiva, el tabaquismo, alcoholismo, etc. 

Son muchas las veces que los pacientes acuden a la consulta de fisioterapia por los dolores de cabeza. Ya vimos en el artículo del blog migrañas; y podemos observar también en la página web en el apartado lesiones; que existen ciertas diferencias entre la migraña y la cefalea tensional, o el dolor de cabeza tensional. Sin entrar en la reiteración, vamos a conocer a fondo sobre la cefalea tensional. Es el dolor de cabeza provocado por las contracturas o tensiones («tensional») de la musculatura situada en la región craneal, suboccipital (nuca), cervical, dorsal y la zona de los hombros.

Residen aquí muchísimos músculos con diversas funciones. Vamos a desglosarlos para tener una noción más esclarecedora de por qué y cómo se produce; y en contrapartida, qué podremos hacer para solucionarlo.

ENTENDIENDO EL DOLOR DE CABEZA TENSIONAL:

Antes de entrar en las regiones musculares originarias del dolor de cabeza tensional; vamos a hablar sobre el dolor referido:
¿de qué se trata el dolor referido? Es aquel que se refleja, se hace presente a distancia del punto que lo origina. Es decir, que podemos tener una contractura en el musculo trapecio y éste provocar un dolor a distancia, en la nuca o en la cabeza; lejos de donde se encuentra la contractura o punto de tensión muscular. Cada músculo tiene una región más o menos delimitada donde puede proyectar su dolor referido, y, por tanto; es preciso conocer cada una de estas zonas y realizar la distinción entre un dolor referido y un punto gatillo o punto de tensión muscular, el cual es el verdadero punto causante del dolor y por tanto objetivo diana a tratar.

Vamos a hacer ahora un listado de los músculos que más frecuentemente generan el dolor de cabeza tensional.

CAUSAS Y TRATAMIENTOS POR ZONAS:

MANDIBULA: 

CAUSAS: Por un lado, en la mandíbula disponemos de unos músculos muy fuertes que realizan la masticación para triturar los alimentos. Estos principalmente son los maseteros, pterigoideos y temporales. Estos músculos están contracturados y son causantes de dolor de cabeza cuando existe bruxismo (apretar o rechinar los dientes de forma inconsciente, en especial durante el sueño nocturno), problemas en la articulación de la mandíbula (bien sea por un problema de menisco, o desgaste articular), la maloclusión dental (cuando los dientes no encajan bien entre sí, provocando tensiones en la mandíbula y los músculos); o incluso cuando abusamos de ciertos alimentos como los kikos, chicles y otros que demandan en exceso a los músculos masticatorios. El dolor referido de esta región del cuerpo es causante directa del dolor de cabeza tensional. Sumado a ello, puede provocar por sinergia, por un efecto neurológico, que se tensen otros músculos de la zona cervical y nuca. Además, pueden ejercer influencia en la postura del cráneo en relación al cuello, y, por tanto, tensar de esta manera también a la musculatura del cuello.

TRATAMIENTO: ¿Qué podemos hacer? Acudir a tu fisioterapeuta para que identifique si tu problema viene de la mandíbula. Una vez identificado en esta zona, realizará manipulaciones para relajar la musculatura implicada y restaurará la función biomecánica de la articulación de la mandíbula (si está alterada). Además, en ciertos casos, es necesario derivar a un odontólogo para que confeccione una férula de descarga que nos ayudara por partida doble; por un lado, para evitar el desgaste de las piezas dentales; y por otro, para ayudarnos a disminuir la fuerza de mordida, y, por tanto, la tensión excesiva de los músculos masticatorios. Depende de la gravedad del problema y de su cronicidad, puede ser necesario enseñar al paciente una serie de ejercicios de automasaje y estiramiento para mantener a raya este problema.

NUCA

CAUSAS: En la zona suboccipital o nuca, existen unos músculos muy pequeños pero muy importantes, ya que controlan con minuciosa precisión los movimientos de la cabeza y el cuello, orientando y coordinando en todo momento la posición de la cabeza en el espacio, manteniéndola horizontalizada y reaccionando en caso de inestabilidades. Cuando existe algún problema porque lo anteriormente mencionado no se produce de forma adecuada, o bien porque abusamos mucho de la posición del cuello adelantado, por tensiones mandibulares, por latigazos cervicales o por tensión nerviosa; estos músculos se contracturan, provocando el dolor de cabeza tensional. A veces, puede provocar un «pinzamiento» o irritación del nervio de Arnold, que es un nervio que da sensibilidad a toda la parte posterior del cráneo.

TRATAMIENTO: ¿Y qué podemos hacer? En casi todas las cefaleas tensionales, estos músculos están implicados, bien de manera directa siendo los causantes principales del dolor de cabeza; o de manera indirecta, bloqueando la movilidad cervical y provocando la tensión en otros músculos del cuello. Por eso, es necesario revisar siempre que esta zona se encuentre en las condiciones óptimas. Uno de los tratamientos que más éxito tiene es la inhibición suboccipital; que es la aplicación de unas determinadas presiones sobre estos pequeños músculos, hasta su relajación absoluta. También funciona cuando liberamos los bloqueos de las cervicales altas, con manipulación osteopática (trust o técnicas articulares lentas). Como parte de la solución, habrá que vigilar posturas, la ergonomía en el puesto de trabajo, y realizar una serie de ejercicios y estiramientos de cabeza-cuello para mantener saludables a estos músculos.

CUELLO:

CAUSAS: Pasando a la zona cervical en general, vamos a mencionar a los escalenos, esternocleidomastoideo (conocido por «ECOM» por sus siglas), esplenio, angular del omoplato y semiespinoso. Estos son músculos largos situados en la parte anterior, lateral y posterior del cuello cuyas contracturas generan un dolor referido a alguna parte de la cabeza, provocando el conocido dolor de cabeza. El ECOM es el músculo más afectado cuando hay cefalea de origen cervical, y provoca un dolor muy característico en la frente, ojos, oído y sien.
¿Por qué se produce? Por latigazos cervicales, la postura de adelantamiento de la cabeza respecto al cuello, malas posturas, contracción mantenida de uno de ellos durante un gesto mal realizado, por debilidad muscular; inestabilidad cervical; tensión nerviosa que provoca que los contraigamos de forma inconsciente.

TRATAMIENTO: ¿Qué podemos hacer? adecuar el lugar de trabajo, el ordenador, la mesa, la silla, el teclado para no provocar tensiones y posturas inadecuadas. Vigilar el uso del móvil, ya
que vemos a muchos de nuestros pacientes en la sala de espera usando el móvil con la característica postura de cabeza adelantada, que somete a los discos intervertebrales, ligamentos y músculos a una carga excesiva y esta a lo largo del tiempo es la causa de las contracturas de los músculos mencionados al principio de este párrafo. Identificadas y resueltas las causas de origen postural, el fisioterapeuta se encargará de relajar y tratar los músculos con técnicas de masaje, amasamiento, estiramiento, punción seca, inhibición muscular y fortalecimiento en caso de que estén débiles.

DORSALES Y HOMBROS

CAUSAS: Por último, en la zona de los hombros y dorsales, tenemos que destacar por encima de todos al músculo trapecio. Por casi todos conocido, es aquel que va desde la zona
de los hombros, en la parte lateral y asciende hasta hacer inserción en el cráneo, en el hueso occipital del cráneo. Como su propio nombre indica, tiene una forma trapezoidal; y diferenciamos según la dirección de sus fibras en trapecio superior, medio e inferior. El trapecio superior es uno de los principales músculos causantes del dolor de cabeza tensional; y las fibras medias e inferiores, son importantes no por su dolor referido a la cabeza, sino por la implicación biomecánica que tienen en las dorsales, escápula y cervicales produciendo contracturas tanto en el trapecio superior como en el resto de músculos de la zona cervical.
¿Por qué se produce? sumado a las causas que lo hacen en la región cervical, hemos de añadir que interviene en el movimiento de los brazos y a mantener la altura de los hombros; su solicitación mecánica es muy demandada por el cuerpo. Y para más implicación, responde reactivamente al estrés frecuentemente.

TRATAMIENTO: ¿Cómo lo podemos solucionar? la masoterapia, el masaje, la punción seca, los ganchos y la osteopatía son las herramientas fundamentales para descontracturar a este músculo, para disminuir su tensión, su contracción mantenida y dolorosa. Es necesario integrar el tratamiento del trapecio en el sistema global del paciente para reconocer la causa particular que le ocasiona la tensión en dicho músculo, y, por tanto, complementar el tratamiento abordando su origen.

CASO REAL, ejemplo de tratamiento del dolor de cabeza tensional en una paciente: 

Vamos ahora a resumir un caso real de un paciente que acudió a nuestra clínica de fisioterapia la primera semana de enero:
Mujer de 42 años, sana, sin enfermedades actuales.
Antecedentes: latigazo cervical hace 2 años (accidente).
No medicación, ni cirugías. No alergias.
Madre de gemelos; parto eutócico.
Acude por dolor de cabeza de 2 meses de evolución. Dolor diario en la zona de la frente, ojos y nuca.
Presenta dolor al despertar, pero sobre todo hacia la tarde y final del día.
Trabaja con ordenador en oficina y en casa. 

A la exploración destacamos una posición de cabeza adelantada respecto a hombros, hombros enrollados hacia delante. Hipotonía de la musculatura cervical posterior. Contractura de los músculos ECOM, trapecio, suboccipitales y maseteros. Debido a la exploración, le preguntamos si tiene bruxismo, si presiona los dientes por la noche; pero ella lo desconoce; sin embargo, se levanta por las mañanas con molestias en la zona de la mandíbula (no es consciente de que bruxa, de que aprieta los dientes por la noche).
Encontramos también una hipomovilidad o bloqueo de las cervicales altas y de la charnela cérvico-dorsal (zona entre cuello y dorsales).

Empezamos el tratamiento explicando el tratamiento que vamos a llevar a cabo; y con las correcciones ergonómicas de su puesto de trabajo, ya que tiene la mesa muy alta y no accede al teclado cómodamente, tensando sus trapecios.Posiblemente por el latigazo que sufrió hace 2 años, alguna de sus secuelas sea el bloqueo en cervicales altas y charnela, aunque estas no le hayan dado síntomas hasta ahora que se le han sumado otros problemas y contracturas.

Con manipulaciones osteopáticas, liberamos las partes mencionadas; masajeamos toda la parte anterior y posterior del cuello y hombros. realizamos la técnica de punción seca en trapecios. Hacemos reeducación motora y postural de su cabeza-cuello-hombros. Enseñamos ejercicios. Recomendamos también que realice alguna actividad física o deporte complementario y que abandone el sedentarismo, que no solo le ayudara a su salud osteoarticular, sino también a su estrés y prevendrá problemas futuros.
Terminamos trabajando la musculatura masticatoria y le enseñamos a auto masajearse.

La paciente acude a la semana con una leve molestia cervical en la parte de trapecios; sin embargo, las cefaleas, los dolores de cabeza tensionales han desaparecido por completo.
En esta segunda sesión, trabajamos sobre puntos de tensión que tiene en trapecios y en la zona dorsal y suboccipital. Repasamos y corregimos ciertas pautas y ejercicios.
Le damos de alta, ya que hemos resuelto su problema y tiene herramientas para mantener saludables su cuello y cabeza.

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