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Rehabilitación del ligamento cruzado parte 2. Fase pre-operatoria

¿Es necesaria la intervención quirúrgica del ligamento cruzado anterior? ¿Intervención quirúrgica o tratamiento conservador? Diferencias y de qué depende.
Rehabilitación con tratamiento conservador. Rehabilitación PRE-OPERATORIA, su importancia (poco conocida) y sus beneficios.

Como ya hemos conocido del post anterior, el ligamento cruzado anterior de la rodilla es un elemento crucial para la estabilidad y la biomecánica de la rodilla. Cuando se lesiona este ligamento, aparecen problemas físicos tales como inflamación y dolor; y más relevante para la actividad y vida diaria del paciente que la sufre: una irrupción en su función, en su biomecánica; es decir, afecta a la movilidad de la rodilla y a su capacidad de servir como elemento de locomoción.

Y como puede ocurrir con muchos otros ligamentos del cuerpo, cuando estos se dañan, sufren un esguince o se rompen, afectando a la biomecánica del miembro afectado, se puede optar por un tratamiento conservador (no quirúrgico) o tratamiento quirúrgico.

Y vamos a exponer a continuación en qué casos es más beneficioso el tratamiento quirúrgico y cuáles es preferible el método conservador.

¿ES NECESARIA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR?

Para empezar, es necesario conocer los objetivos del paciente, su trabajo, su actividad deportiva diaria y su estado físico general y de la rodilla en particular: No serán los mismos objetivos de una deportista de élite como Carolina Marín (campeona mundial y olímpica de bádminton), de un deportista aficionado o de una persona sedentaria o avanzada en edad; ya que la demanda mecánica exigida para las rodillas de cada caso son muy diferentes; el trabajo o dependencia económica y expectativas futuras a nivel deportivo también pueden distar mucho; y por último, dependerá del estado de la rodilla, ya que no es lo mismo un esguince que una rotura completa del ligamento; y por todo, ello, hay que ajustarse a todas estas circunstancias, necesidades y objetivos de cada paciente.

¿INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O TRATAMIENTO CONSERVADOR? DIFERENCIAS Y DE QUÉ DEPENDE.

Pongamos como ejemplo el caso de Carolina Marín, una deportista del máximo nivel, que hace del bádminton su forma de ganarse la vida, y como ella, tantos otros deportistas de élite, que más allá de su fama, se trata de deportistas con una demanda mecánica de la rodilla muy alta; y como supimos del post anterior, la lesión del cruzado genera una gran inestabilidad de la rodilla como principal síntoma y efecto de su lesión; por tanto, hace casi inviable la práctica deportiva para aquellos.

Por lo tanto, en los deportistas de elite cuya lesión se trate de una rotura completa del ligamento cruzado es casi siempre (no podemos hablar en términos absolutos en medicina) la opción quirúrgica la más indicada para conseguir los objetivos que persiguen: volver al deporte de competición al máximo rendimiento.

Por otro lado, en aquellos cuya lesión no se trate de una rotura completa, sino parcial (esguince del ligamento cruzado), habrá que evaluar qué capacidad funcional le puede prestar la rodilla afectada; y en función de la exploración y de la funcionalidad tras periodo agudo e inflamatorio se puede tomar la decisión de realizar una rehabilitación conservadora, como ha sido el reciente caso del futbolista profesional Gerard Piqué.

Y para el resto de los “mortales”, tendríamos a los deportistas de competición no profesionales o deportistas de fin de semana u ocasionales. En estos casos, va a depender tanto de la funcionalidad de la rodilla (como decíamos con el caso de Pique) como los objetivos deportivos del paciente.

Ya que no es lo mismo un deportista joven o veterano que quiere retomar el deporte o seguir llevando una vida activa, exigente y demandante a nivel de rodilla; que un paciente cuyo objetivo es recuperar su vida normal tras la lesión, para poder trabajar (trabajos no muy activos físicamente) y realizar algo de ejercicio, como podrían ser caminatas, natación, pilates o senderismo no muy técnico. En los casos descritos, los objetivos deportivos y sanitarios, las expectativas futuras; y, por tanto, la demanda mecánica futura a que van a someter a su cuerpo y en particular a sus rodillas son muy diferentes.

Y por eso, en el primer caso se optará por la intervención quirúrgica como la mejor medida de actuación, y en el segundo caso, por una rehabilitación conservadora.

En resumen, la decisión de operar o realizar un tratamiento conservador va a depender de la estabilidad o falta de la misma de la rodilla, de su capacidad funcional tras la lesión y de los objetivos y expectativas a nivel de demanda mecánica.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

En aquellos casos en los que se ha decidido por el tratamiento conservador por las causas anteriormente mencionadas, los objetivos terapéuticos serán los siguientes:

  • Eliminar o disminuir inflamación y derrame articular
  • Ganar movilidad articular completa tanto en la flexión de rodilla como en la extensión
  • Recuperar la estabilidad de la rodilla
  • Mejorar y entrenar la propiocepción en el nuevo estado de rodilla
  • Ganar fuerza muscular para estabilizar
  • El músculo sustituye al ligamento, entrenamiento de gestos neuromusculares demandantes de estabilidad antero-posterior femorotibial.
  • Trabajo neuromuscular de los movimientos que se van a exigir

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: FASE 1: FASE PRE-OPERATORIA. EN QUÉ CONSISTE Y PARA QUÉ SIRVE

Cuando la opción elegida por los motivos explicados anteriormente es la operación, existe una fase antes de que el paciente esté en manos del cirujano traumatólogo, y ésta fase es la rehabilitación PRE-OPERATORIA que como su propio nombre indica, consiste en una rehabilitación realizada por un fisioterapeuta en el que se realiza una exploración y diagnóstico preciso de síntomas y parámetros físicos de la rodilla, para realizar mediante tratamiento manual y pautas de ejercicios la mejora de la sintomatología y de limitaciones funcionales del paciente. Los objetivos en esta fase son los siguientes:

  • Eliminar o reducir la inflamación y derrame intraarticular
  • Ganar la movilidad articular completa, tanto en extensión como flexión
  • Aumentar fuerza muscular de cuádriceps, isquiotibiales, aductores, tríceps sural, tibial y glúteos.
  • Ganar elasticidad y normalizar el tono de toda la musculatura.

¿Cuándo Se Realiza? ¿Para Qué Sirve? Es precisa la existencia de en torno a las 3 semanas para permitir los efectos de la rehabilitación pre-operatoria y que la inflamación articular disminuya.
Los estudios demuestran que el resultado post quirúrgico tras una intervención previa de fisioterapia acorta los tiempos de recuperación y mejoran los parámetros de fuerza
y movilidad cuando se reinicia la rehabilitación tras la operación.

¿EN QUÉ CONSISTE ESTA FASE? ¿QUÉ TIPO DE EJERCICIOS SE REALIZAN?

Para el primero de los objetivos que es el de eliminar o reducir la inflamación y derrame intraarticular se emplearan técnicas como el drenaje linfático manual, masaje drenante, kinesiotaping o vendaje neuromuscular y una serie de ejercicios en posición de declive.

Electroestimulación de cuádriceps y trabajo de potenciación según tolerancia, evitando el dolor.

Fortalecer los isquiotibiales: 15 repeticiones 3 series de los siguientes ejercicios:

En posición de pie: hacer la flexión de rodilla con lastres según tolerancia.
En posición sentada: Encima de la camilla presionando el balón hacia atrás.

Fortalecer los músculos gemelos, tibial anterior y peroneos con thera –band o goma elástica.

Fortalecer la musculatura aductora con ejercicios isométricos con una pelota o toalla entre las rodillas.

Fortalecer el importante músculo cuádriceps: 15 repeticiones 3 series

Con la rodilla en extensión, diagonal para potenciar vasto interno.
Si no aparece dolor, realizar las extensiones con lastre desde 90º.

Fortalecer los músculos de la cadera: 15 repeticiones 3 series.

Tumbado en decúbito supino o boca arriba: levantar la pierna con rodilla en extensión.
Tumbado en decúbito lateral o de lado: levantar la pierna con rodilla en extensión y con la rodilla flexionada.
Tumbado en decúbito prono boca abajo: levantar la pierna con rodilla en extensión.

Para conferir una estabilidad al tronco en su funcionalidad con la extremidad inferior, se realizarán ejercicios para mejorar la fuerza, el control motor y el tono muscular del CORE, tanto para los músculos oblicuos (interno y externo), recto anterior del abdomen, transverso del abdomen, paravertebrales, cuadrado lumbar, psoas, glúteos.

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